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2024年12月25日，甘肅某新型合成材料有限責任公司作業人員在進行檢維修作業時，發生一起窒息事故，造成2人死亡，直接經濟損失62萬元。近日，甘肅金昌市應急管理局公布了該起事故調查報告。
事故調查組認定，金昌金川甘肅某新型合成材料有限責任公司“12·25"一般中毒和窒息事故是一起因人員違章冒險作業、現場安全管理缺失、盲目施救造成的生產安全責任事故。
事故發生經過
2024年12月25日8時許，該公司車間主任徐某某發現不飽和聚酯樹脂生產車間稀釋釜（設備位號為R-402號）故障。
11時許，徐某某向公司廠長趙某某報告了情況。
13時30分許，趙某某對稀釋釜故障進行排查，經檢查稀釋釜電機運行正常，初步判定釜底攪拌軸軸套支架斷裂。隨后趙某某組織人員將稀釋釜內物料進行倒空，并開啟稀釋釜氮氣管道閥門進行氣體置換。在此期間，趙某某向普維公司主要負責人白某乙匯報了作業有關情況。
20時46分許，趙某某與該公司門衛白某甲到達生產車間稀釋釜二層平臺，趙某某關閉氮氣管道手閥并佩戴自吸過濾式防毒面具從稀釋釜頂部人孔處（車間二層平臺）進入釜內進行故障檢修，進入人孔后隨即暈倒在釜內冷卻水盤管上。旁邊輔助檢修作業的白某甲發現趙某某暈倒，立即呼叫在車間三層平臺作業的普維公司班長劉某某進行救援。
20時48分許，劉某某在未佩戴任何防護裝備的情況下從人孔處進入稀釋釜內實施救援，在往釜外拉趙某某的時候也暈倒在冷卻水盤管上。
調查報告指出，視頻顯示事發當日20時46分，趙某某佩戴防毒面具（該防毒面具對窒息性氣體氮氣無防護作用）進入稀釋釜內后昏倒；20時48分，劉某某未佩戴任何防護裝備進入稀釋釜實施救援，隨即昏倒。昏倒時間僅僅1分鐘左右。經技術分析認定，導致人員受傷害的原因為吸入高濃度氮氣。
事故直接原因
普維公司廠長趙某某違反《該公司受限空間作業現場安全管理制度》有關要求，在稀釋釜內氮氣置換后未進行空氣置換通風、未開展有毒可燃氣體和氧含量檢測的情況下，違章冒險進入高濃度氮氣環境開展受限空間作業，因缺氧窒息導致事故發生。普維公司班長劉某某在未佩戴任何防護裝備的情況下，進入稀釋釜盲目實施救援，因缺氧窒息造成事故擴大。
事故間接原因
1.安全制度未有效執行。該公司進行特殊作業時未按照規定履行作業審批手續、未對作業人員進行安全交底、未使用便攜式氣體檢測儀進行有毒可燃氣體和氧含量氣體分析并全過程監測、未指ding專人負責現場管理并配備專門的作業監護人，違章作業現象十分突出；虛假fa布安全承諾公告；稀釋釜異常工況處置過程中，未按照規定對可能存在的危險有害因素進行充分辨識和分析，處置前未對作業設備相連通的管道和系統進行有效隔離，未制定處置方案和安全管控措施。變更管理制度形同虛設，安排不具備監護資格的門衛白某甲進行檢修輔助作業前，未按規定履行人員崗位變更管理審批手續。
2.安全教育培訓走過場。該公司未認真組織開展安全作業和應急救援培訓，培訓內容針對性不強，未按照培訓計劃開展全員安全教育培訓，以日常會議培訓替代專門培訓，致使從管理人員到一線作業人員普遍缺乏最基本的安全作業能力和應急救援技能；安全教育培訓未覆蓋全員，提供的人員培訓資料與人員花名冊無法對應，沒有建立完善的教育培訓檔案；未對特殊作業監護人員組織專門培訓和考核，事發現場人員白某甲未接受過三級安全教育和專門的特殊作業監護培訓。
3.安全制度規程不健全。該公司未制定專門的設備檢維修管理制度，僅由廠長帶領不具備條件的人員進行設備檢維修；崗位安全技術操作規程內容不完善，未對進入稀釋釜等主要生產裝置內檢維修前的系統安全隔離、吹掃置換、持續氣體檢測、作業審批監護等作出具體規定；中毒窒息事故現場處置方案中反應釜內救援處置措施與實際不符，如要求救援人員佩戴正壓式呼吸器，但受人孔孔徑限制，實際無法有效執行；不飽和聚酯樹脂生產異常工況處置要點中風險辨識分析不充分、安全管控措施缺乏可操作性；全員安全生產責任制與實際崗位設置不匹配，管理制度中責任部門與實際機構設置不對應。
相關責任人員處理
白某乙，該公司法人、總經理、安全生產第一責任人。未建立健全安全生產責任制，對本單位安全生產工作督促不力，未及時發現并制止違章指揮、冒險作業的行為。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條有關規定，對事故發生負有直接責任已被司法機關采取強制措施。
對于事故負有責任的公職人員的處理，由紀檢監察機關進行責任認定并依紀依規處理。
建議金昌經濟技術開發區管理委員會對該公司專職安全管理人員唐某、車間主任徐某某、安全總監孫某某施行行政處罰。
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